W gabinecie coraz częściej spotykam dzieci, które skarżą się na zmęczenie oczu, bóle głowy czy pogorszenie widzenia. W wielu przypadkach wspólnym mianownikiem jest długotrwałe korzystanie z urządzeń ekranowych – smartfonów, tabletów, komputerów czy telewizji. Chciałbym w prosty sposób wyjaśnić, co się dzieje z oczami dziecka i na co warto zwrócić uwagę.

Czy światło niebieskie jest groźne?

Ważne: dzieci są bardziej wrażliwe na światłoniebieskie niż dorośli. Ich oczy nie są jeszcze w pełni rozwinięte, dlategoświatło:

• skuteczniej zakłóca ich zegar biologiczny i rytm snu,
• dociera głębiej do struktur oka,
• może silniej obciążać układ wzrokowy.

Wynika to z kilku fizjologicznych różnic:

• dzieci mają większe źrenice, przez co do oka wpada więcej światła,
• ich soczewki są bardziej przejrzyste, więc przepuszczają więcej światła niebieskiego,
• mechanizmy ochronne oka dopiero się rozwijają.

W praktyce oznacza to, że ten sam czas spędzony przed ekranem jest dla dziecka znacznie większym obciążeniem niż dla osoby dorosłej.

Światło niebieskie nie jest „złe” samo w sobie – to naturalna część światła dziennego i pełni ważną funkcję w regulacji rytmu dobowego. Problem zaczyna się wtedy, gdy dzieci są na nie narażone zbytdługo, zbyt blisko i o niewłaściwej porze dnia, szczególnie wieczorem.

Ekrany emitują światło niebieskie w sposób skoncentrowany, a dziecko patrzy na nie z małej odległości. To powoduje:

• większe zmęczenie układu wzrokowego,
• spadek częstotliwości mrugania (oko wysycha i piecze),
• zaburzenia snu – światło niebieskie „oszukuje” mózg, że nadal jest dzień,
• możliwe nasilenie stresu oksydacyjnego w siatkówce przy długotrwałej ekspozycji (temat nadal jest badany).

Co obserwujemy u dzieci?

W codziennej pracy najczęściej widzę:

• przemęczenie oczu – dzieci mrużą oczy, pocierają je,
• bóle głowy po korzystaniu z ekranów,
• trudności z koncentracją wzroku,
• nasilającą się krótkowzroczność.

Warto podkreślić: światło niebieskie to tylko część problemu – równie ważny jest czas spędzany przed ekranem i brak przerw.

Smartfon –największe obciążenie dla oczu

Z perspektywy optometrysty smartfon jest najbardziej wymagający dla wzroku dziecka, ponieważ:

• jest trzymany bardzo blisko twarzy,
• wymusza ciągłą pracę z bliska,
• emituje światło bezpośrednio do oka,
• często używany jest wieczorem.

Bajki, gry i telewizja – jak wpływają na oczy?

• bajki – szybkie zmiany obrazu i jasne kolory nasilają zmęczenie wzroku,‍
• gry – dziecko rzadziej mruga i zapomina o przerwach,‍
• telewizja – mniej obciążająca niż telefon, ale nadal wpływa na rytm snu.

Najważniejszy problem: krótkowzroczność

Największym wyzwaniem jest rosnąca liczba dzieci z krótkowzrocznością. Główne przyczyny to:

• długie patrzenie z bliska,
• brak czasu na świeżym powietrzu.

Naturalne światło dzienne działa ochronnie – to jeden z najważniejszych czynników profilaktycznych.

Co mogą Państwo zrobić jako rodzice?

1. ‍Kontrola czasu ekranowego
   
   • ograniczenie korzystania z urządzeń, szczególnie u młodszych dzieci.
2. Regularne przerwy
   
   • co 20 minut spojrzenie w dal i odpoczynek dla oczu.
3. Ograniczenie światła niebieskiego wieczorem
   
   • brak ekranów na 1–2 godziny przed snem,
   • korzystanie z trybu nocnego w urządzeniach.
4. Odpowiednia odległość
   
   • telefon/tablet minimum 30–40 cm od oczu.
5. Czas na świeżym powietrzu
   
   • minimum 1–2 godziny dziennie.
6. Higiena wzroku
   
   • dobre oświetlenie,
   • unikanie ekranów w ciemności,
   • świadome mruganie.
7. Regularne badania wzroku
   
   • szczególnie przy pierwszych objawach problemów.
     

A co z kroplami do oczu i „filtrami UV”?

To temat, który często pojawia się w gabinecie, dlatego warto go jasno wyjaśnić.

Na rynku dostępne są krople nawilżające, które poprawiają komfort oka – szczególnie przy suchości i zmęczeniu. Mogą one:

• nawilżać powierzchnię oka,
• zmniejszać pieczenie i uczucie „piasku pod powiekami”,
• wspierać naturalną barierę ochronną oka.

Coraz częściej pojawiają się również preparaty zawierające dodatkowe składniki aktywne, takie jak:

• witamina B12 – wspiera regenerację komórek i może mieć działanie ochronne na powierzchnię oka oraz nerwy wzrokowe,‍
• kwas rozmarynowy – naturalny przeciwutleniacz, który pomaga neutralizować stres oksydacyjny wywołany m.in. przez światło niebieskie.

Takie składniki mogą wspierać oko w warunkach zwiększonego obciążenia ekranami, zwłaszcza u dzieci z objawami zmęczenia wzroku.

Wiadomo, że nie będą one w stanie „zablokować” światła emitowanego przez ekran, ale odgrywają bardzo dużą rolę  wspomagająca – poprawiają komfort i wspierają ochronę komórek oczu

Dlatego podstawą ochrony wzroku nadal pozostają:

• ograniczenie czasu przed ekranem,
• przerwy,
• odpowiednie nawyki wzrokowe.

Podsumowanie

Światło niebieskie samo w sobie nie jest szkodliwe, ale jego nadmiar – szczególnie w połączeniu z długim czasem przed ekranem –przeciąża wzrok dziecka.

Najważniejsze działania to:
ograniczenie ekranów, wprowadzenie przerw, dbanie o higienę wzroku i codzienny kontakt z naturalnym światłem.

To właśnie te proste nawyki mają największy wpływ na zdrowie oczu dzieci.

‍

Wzrok to zmysł, bez którego nie sposób wyobrazić sobie funkcjonowania. To dzięki niemu możemy cieszyć się pięknem świata. Często jednak zapominamy zadbać o zdrowie i dobrą formę naszych oczu, doprowadzając do ich przemęczenia. Czy istnieje skuteczny sposób na zmęczone oczy?

Zmęczony wzrok – objawy

Współczesny styl życia nie najlepiej wpływa na kondycję wzroku. Godziny przed komputerem, telewizorem czy telefonem oraz przebywanie w pomieszczeniach klimatyzowanych i przy sztucznym oświetleniu mogą znacznie nadwyrężać nasz zmysł widzenia. Wiele osób skarży się na zmęczone oczy - objawy, które zaczynają się niewinnie, mogą narastać, a lekceważone powodować poważne konsekwencje dla zdrowia. Do najczęstszych dolegliwości należą swędzenie i pieczenie oczu, wrażenie suchości oka i piasku pod powiekami, a także zaczerwienienie. Ponadto występować może łzawienie, drżenie powiek i niewyraźne widzenie. Zmęczone oczy od komputera czy warunków środowiska bywają przyczyną częstych bólów głowy i migren, bólów gałki ocznej, nadwrażliwości na światło, a nawet światłowstrętu.

Przyczyny zmęczonego wzroku

Jakie mogą być przyczyny zmęczonego wzroku? Najczęściej jest to wynik zbyt długiego wpatrywania się w ekran sprzętu elektronicznego podczas codziennej pracy czy relaksu. Oko przez dłuższy czas skupione jest na jednym punkcie, przez co dochodzi do przemęczenia mięśni oraz zwiększonego obciążenia nerwów wzrokowych. Ciekawe treści, które oglądamy, sprawiają, że zapominamy o mruganiu z odpowiednią częstotliwością, a to doprowadza do wysychania niezbędnego (do nawilżania) na powierzchni oka filmu łzowego. Dodatkowo światło z ekranu wymusza nieustanną adaptację źrenic, co przyczynia się do szybszego męczenia. Podobne problemy powodować będzie czytanie bardzo drobnego druku, szczególnie przy nieodpowiednim oświetleniu, czy zbyt długie wpatrywanie się w odległe lub bardzo bliskie przedmioty - na przykład przy szyciu, robótkach ręcznych albo naprawach małych sprzętów. Niekorzystnie na oczy wpływa też suche powietrze, unoszące się w nim pyły i zanieczyszczenia oraz przebywanie w wysokich temperaturach. Narażenie na promienie UV podczas upalnych słonecznych dni również przyczynia się do zmęczenia wzroku.
Innym powodem zmęczonych oczu i niewyraźnego widzenia jest nieodpowiednia, źle zbilansowana dieta. Niedobory witamin i minerałów odpowiedzialnych za funkcjonowanie wzroku, powodują szybsze męczenie się oczu i pogorszenie jakości wzroku.
Pamiętajmy, że zmęczone oczy mogą także być wynikiem braku lub nieodpowiedniej korekcji wady wzroku. W takiej sytuacji należy niezwłocznie udać się do okulisty, aby zbadał wzrok i dobrał odpowiednie okulary lub soczewki.

Higiena pracy przy komputerze

Długie godziny spędzone przed ekranem mogą negatywnie wpływać na wzrok. W związku z tym warto wprowadzić do życia kilka podstawowych zasad pracy przy komputerze, które pozwolą ograniczyć przemęczenie oczu. Jeśli musimy pracować przed komputerem, a obawiamy się zmęczonych oczu, co robić? W pierwszej kolejności odsuńmy monitor na odległość 40-75 cm¹ od oczu, jego górny brzeg powinien być poniżej poziomu oczu. Monitor należy ustawić idealnie przed użytkownikiem i nieznacznie odchylić do tyłu, obraz powinien być ostry i wyraźny. Zadbajmy o to, aby oświetlenie w pomieszczeniu było rozproszone, dzięki czemu światło nie będzie odbijało się na monitorze. Jeśli nosimy okulary, wybierzmy do pracy te z antyrefleksem.

Starajmy się robić częste przerwy, odrywając wzrok od ekranu i spoglądać w tym czasie daleko w przestrzeń, na przykład za okno. Jeśli nasza praca wymaga długotrwałego używania komputera, spróbujmy wygospodarować trochę wolnego na aktywności, które nie obciążają oczu, na przykład spacery na świeżym powietrzu.

Krople na zmęczone oczy. Które wybrać?

Analizując, co wybrać na zmęczone oczy, podpowiadamy, że dobrym sposobem jest użycie kropli nawilżających. Warto sięgać po te, które dodatkowo łagodzą podrażnienia oraz chronią powierzchnię oka. Pożądane substancje w takich produktach to hialuronian sodu i deksopantenol, stabilizujące film łzowy i ułatwiające regenerację powierzchni oka. Krople należy nanieść na zmęczone oczy i kilkukrotnie mrugnąć, aby roztwór równomiernie się rozprowadził. Jeśli problem jest bardziej nasilony, aplikację można powtarzać kilka razy dziennie, zgodnie zaleceniami producenta.

Okłady na zmęczone oczy również mogą okazać się pomocne. Do ich przygotowania sprawdzą się napary ziołowe, np. z rumianku, bławatka czy świetlika lub inne ogólnodostępne produkty o właściwościach kojących - jak schłodzone plasterki ogórka czy zimne mleko. Warto pamiętać też o regularnym mruganiu podczas pracy przy komputerze i nawilżaniu powietrza w mieszkaniach (nawilżacze, mokre ręczniki, wietrzenie pomieszczeń), zwłaszcza w sezonie grzewczym. Istotne w utrzymaniu dobrej kondycji całego organizmu, w tym również oczu, są ponadto: odpowiednio długi sen, właściwe nawodnienie oraz zbilansowana dieta, bogata w witaminy A, C, E i kwasy tłuszczowe Omega-3. Pozytywny wpływ na kondycję oka będzie miało również stosowanie oświetlenia o nie za słabym i nie za mocnym natężeniu oraz raz na jakiś czas robienie przerwy w pracy wzrokowej, polegające na zamknięciu na chwilę oczu.

‍

Mimo, że nasze oczy chronione są przez omywający je film łzowy i nieustannie mrugające powieki, od czasu do czasu zdarza się, że wpadają do nich ciała obce. Jak wyciągnąć coś z oka? Co zrobić jeśli czujemy albo znajdujemy ciało obce w oku pod powieką górną? Kiedy należy udać się do szpitala?

Jakie ciała obce mogą znaleźć się w oku?

Szczęśliwie najczęściej ciała obce zatrzymują się pod powieką, na/w spojówce albo rogówce – nazywamy je wówczas powierzchownymi ciałami obcymi. Zaliczamy do nich m.in. rzęsy, piasek, małe owady i różne pyłki unoszące się w powietrzu, które trafiają do oka podczas przebywania na zewnątrz, w wyniku podmuchu wiatru albo zatarcia oczu brudnymi rękoma lub nieodpowiedniej higieny podczas używania soczewek kontaktowych. Ciała obce wbijające się w spojówkę lub rogówkę dostają się do oka z większą siłą, najczęściej w trakcie prac, które wiążą się z powstawaniem drobnych fragmentów (odprysków) twardego materiału, -np. szlifowanie, wiercenie, praca w warsztatach samochodowych, przy cięciu płytek ceramicznych lub w wypadkach komunikacyjnych. Powierzchowne ciała obce wywołują nasilony ból oka, zaczerwienienie, pieczenie, ciągłe mruganie i jednostronne łzawienie. Są to naturalne mechanizmy obronne, które mają na celu samoistne usunięcie obcego elementu. Łzy zawierają dodatkowo substancje o działaniu przeciwbakteryjnym.

Znacznie gorsze są wewnątrzgałkowe ciała obce, wbijające się w oko z bardzo dużą siłą. Zwykle dzieje się to również podczas prac generujących powstanie odprysków albo rzadziej nieszczęśliwych wypadków, np. samochodowych. Taki element metalu/drewna/szkła może dotrzeć aż do tylnych warstw gałki ocznej i zagrażać utratą wzroku. Co ciekawe, wewnątrzgałkowe ciała obce najczęściej nie powodują dolegliwości bólowych, chyba, że rana wlotowa jest duża. Jeśli nie doszło do krwotoku i uszkodzenia siatkówki mogą tkwić w oku bardzo długo i powodować odległe powikłania – zakażenia, reakcje chemiczne na obce elementy czy odwarstwienie siatkówki.

Usuwanie ciała obcego z oka

Jeśli obserwujemy ciało obce w oku, pierwsza pomoc zaczyna się tak naprawdę od wstępnej oceny, czy jest ono powierzchowne czy wewnątrzgałkowe.

Powierzchowne ciało obce w oku - czy wyjdzie samo? To pierwsze pytanie, które nasuwa się na myśl. Jeśli podczas mrugania element przesuwa się po powierzchni oka, to dobry znak. W takiej sytuacji jest szansa, że po kilkunastu sekundach intensywnego ruchu powiek i wzmagającego się łzawienia wypłynie samoistnie. Gdy tak się nie dzieje, najlepiej spróbować usunąć samodzielnie powierzchowny, obcy fragment – znajdujący się na spojówce lub rogówce - nawilżonym (najlepiej gdyby to była sól fizjologiczna albo przegotowana woda – zmniejszamy wówczas ryzyko zakażenia) wacikiem lub rogiem chusteczki albo masywnie przepłukać oko solą fizjologiczną. Więcej trudności sprawia wydobycie drażniącej cząstki spod powieki górnej. Często, gdy czujemy, że coś nam wpadło do oka, a nie widzimy tego, zatrzymało się właśnie tam. W takiej sytuacji należy odwrócić powiekę – dobrze jest poćwiczyć tę czynność wcześniej, „na wszelki wypadek”. Szczegółowe instrukcje jak to zrobić można bez problemu znaleźć w Internecie.

Zwykły podmuch wiatru, drobinka piasku, dym czy kurz mogą podrażnić powierzchnię oka na tyle mocno, że jeszcze kilka godzin później czujemy dyskomfort, pieczenie i obserwujemy zaczerwienienie oraz łzawienie. Możemy wówczas sięgnąć po nawilżające krople do oczu, które złagodzą dolegliwości i dadzą spojówce czy rogówce czas na regenerację. Warto wybierać krople, które nie zawierają konserwantów, aby jeszcze bardziej nie podrażnić oka sztucznymi dodatkami.

Kiedy ciało obce w oku wymaga interwencji lekarza?

Ciała obce powierzchowne, ale wbite w rogówkę zwykle wymagają interwencji lekarza. Do ich usunięcia potrzebne będzie znieczulenie oka i sprawne posługiwanie się igłą – lepiej nie próbować tego w domu.

Wewnątrzgałkowe ciała obce – wbite w oko, a sprawiające zaskakująco mało dolegliwości – absolutnie nie powinny być usuwane w warunkach domowych, nawet jeśli obserwujemy wyraźnie wystający fragment, który aż prosi się o wyciągnięcie. W tym przypadku konieczna jest interwencja lekarza. Nie należy usuwać samodzielnie takiego ciała obcego. Lekarz usunie ciało obce przy pomocy igły, po uprzednim znieczuleniu oka. Poza tym należy również ocenić, czy nie doszło do zakażenia.

Gdy ciała obcego nie widać, a jest prawdopodobne, że mogło dojść do jego głębokiego wbicia w oko absolutnie nie należy czekać tylko także natychmiast udać się do szpitala, najlepiej na okulistyczną izbę przyjęć. Jeśli diagnoza się potwierdzi niezbędna będzie interwencja chirurgiczna, niemożliwa do przeprowadzenia w domu czy Podstawowej Opiece Zdrowotnej (u Lekarza Rodzinnego).

Czego nie wolno robić usuwając ciało obce?

• Nie wolno używać ostrych narzędzi;
• Nie wolno samodzielnie usuwać ciał, które wyglądają jakby utknęły w gałce ocznej;
• Nie wolno trzeć oczu, aby nie narazić oka na stan zapalny;
• Nie wolno odwlekać wizyty w szpitalu, jeśli czujemy, że coś wbiło nam się w oko.

‍

Zespół suchego oka (ZSO) jest bardzo często występującym schorzeniem powierzchni gałki ocznej, którego przyczyną jest dysfunkcja tzw. filmu łzowego, pokrywającego gałkę oczną.

Szacuje się, że pacjenci z tym schorzeniem stanowią 20-25% pacjentów zgłaszających się do okulisty z powodu tzw. "czerwonego oka".

Prawidłowy film łzowy skład się z trzech warstw:

• Warstwa lipidowa, czyli tłuszczowa, najbardziej zewnętrzna, jest produkowana przez gruczoły powiekowe (Meiboma, Zeissa, Molla). Zapobiega ona parowaniu leżącej pod nią warstwy wodnej i umożliwia mruganie.
• Warstwa wodna, najgrubsza, jest produkowana przez gruczoł łzowy, który leży w górno-zewnętrznej części oczodołu. Jest ona bogata w składniki odżywcze oraz enzymy przeciwbakteryjne.
• Warstwa śluzowa, czyli mucynowa jest wytwarzana przez tzw. komórki kubkowe spojówki. Umożliwia przyleganie całego filmu łzowego do powierzchni gałki ocznej.

Film łzowy jest rozprowadzany po powierzchni oka poprzez ruchy powiek. Ochrania gałkę oczną przed czynnikami zewnętrznymi oraz zapewnia gładką powierzchnię optyczną.

Zespół suchego oka (ZSO) występuje w przypadku zmniejszenia ilości filmu łzowego, a także przy zaburzeniu proporcji pomiędzy poszczególnymi jego składowymi.

Najczęstsze przyczyny ZSO to zwiększone parowanie łez, w wyniku stanów zapalnych rogówki, zaburzenia funkcji gruczołów powiekowych (przede wszystkim tzw. gruczołów Meiboma) lub działania czynników zewnętrznych takich długotrwała ekspozycja na suche powietrze czy przebywanie w klimatyzowanych pomieszczeniach.

Zmniejszona produkcja warstwy wodnej jest związana przede wszystkim z wiekiem (po 40. roku życia), chorobami ogólnymi np. reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Parkinsona oraz stosowaniem leków miejscowych (np. atropina) lub ogólnych (leki przeciwalergiczne, przeciwdepresyjne, moczopędne, środki antykoncepcyjne). Dotyczy to również kobiet w wieku menopauzalnym oraz w okresie po menopauzie.

Niedobór warstwy śluzowej jest najczęściej skutkiem oparzeń chemicznych, przewlekłych stanów zapalnych (wirusowych, bakteryjnych, alergicznych) oraz niedoboru witaminy A.

Inne przyczyny powodujące lub nasilające ZSO to przebywanie w zadymionych lub zakurzonych pomieszczeniach, narażenie na działanie chlorowanej wody i noszenie soczewek kontaktowych. Częstą przyczyną jest rzadkie mruganie, obserwowane przede wszystkim u osób pracujących przez wiele godzin przed komputerem, czytających lub prowadzących samochód. Krople nawilżające są też konieczne u pacjentów po laserowych korekcjach wady wzroku.

Diagnostyka zespołu suchego oka, to na początku wywiad oraz badanie w biomikroskopie okulistycznym. Ocenia się także ilość mrugnięć (prawidłowo to 12 na minutę) oraz wykonuje się specjalistyczne testy, przede wszystkim test Schirmera oraz TBUT (tear break up time, czas przerwania filmu łzowego). Test Schirmera (pasek bibułki założony pod dolną powiekę) bada ilość warstwy wodnej łez, natomiast BUT stabilność filmu łzowego. Test przerwania filmu łzowego (BUT) przeprowadza się w gabinecie okulistycznym, podczas badnia w biomikroskopie. Pacjet ma zabarwione oczy niewielką ilością fluoresceiny, a lekarz obserwuje, jak długo na powierzchni utrzymuje się nieprzerwana powłoka, tzw. film łzowy. W razie potrzeby można wykonać też inne badania z użyciem 1% różu bengalskiego lub 2% zieleni lizaminy. Oba barwniki, podobnie jak fluoresceina, wybarwiają martwe komórki nabłonka spojówki i rogówki.

Objawy zespołu suchego oka: swędzenie, pieczenie, ból, uczucie "piasku pod powiekami", światłowstręt oraz pogorszenie widzenia w przypadku uszkodzenia rogówki. Istotne jest podkreślenie, że nadmierne łzawienia może być też objawem suchości oczu - jest ono spowodowane zmniejszoną ilością warstwy mucynowej (śluzowej) filmu łzowego, co powoduje, że film łzowy "nie trzyma się" na powierzchni gałki ocznej. Jest to tzw. "płaczące suche oko". Należy pamiętać, że zespół suchego oka może być podłożem do rozwoju przewlekłych zakażeń powierzchni oka.

Podstawą leczenia postaci łagodnych i umiarkowanych zespołu suchego oka są preparaty nawilżające, dostępne bez recepty, w postaci kropli lub żelu. Większość kropli zawiera kwas hialuronowy, który umożliwia wytworzenie gładkiej warstwy filmu łzowego. Krople aplikuje się co najmniej 3 razy dziennie. Nie powodują zaburzeń widzenia. Preparaty nawilżające powinni stosować nie tylko chorzy z określonymi dolegliwościami, ale też tacy, u których istnieje zwiększone ryzyko zespołu suchego oka i następowych stanów zapalnych. Należą do nich osoby po 40. roku życia (głównie kobiety), wielogodzinnie czytające lub pracujące przy komputerze, a przede wszystkim użytkownicy soczewek kontaktowych. Dla tych ostatnich najbardziej wskazane są krople bez konserwantów. Przy bardziej nasilonych symptomach wskazane jest stosowanie preparatów wzbogaconych o inne substancje np. dekspantenol lub uzupełniających wszystkie warstwy filmu łzowego. W przypadku braku skuteczności kropli, warto skonsultować się z lekarzem okulistą.

Preparaty nawilżające mogą być pomocne w leczeniu alergicznych chorób, ponieważ łagodzą dyskomfort, a ponadto wypłukują alergeny. Jednak w tym przypadku powinny być stosowane jako dodatek do kropli ze wskazaniami na alergiczne objawy oczne (np. krople z olopatadyną). Kolejną grupą, u której jest zalecane stosowanie preparatów "sztucznych" łez są pacjenci leczeni z powodu jaskry. Długotrwałe, przewlekłe stosowanie kropli przeciwjaskrowych może wywołać lub nasilić schorzenia powierzchni oka, dlatego stosowanie kropli nawilżających powinno być standardem.

Leczenie łagodnych postaci suchego oka może być prowadzone przez lekarza rodzinnego. W przypadkach cięższych konieczna jest konsultacja okulisty, który włączy dodatkową terapię i będzie monitorował stan pacjenta, także pod kątem oceny ewentualnych dodatkowych powikłań.

‍